Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных)

Приобретенные ревматические пороки сердца встречаются у 7-8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности н родов имеют значение активность ревматического процесса. форма и стадия развития порока, компенсация или декомпенсация кровообращения, степень легочной гипертензии, нарушение ритма, а также присоединение акушерской патологии. Все эти данные определяют выбор акушерской тактики во время беременности, родов и в послеродовом периоде. ревматологи отмечают, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса_ в связи с чем диагностика их на основании клинических, гематологических. иммунобиологических исследований представляет большие трудности

Д и а г н о з активного ревматизма во время беременности также затруднителен. В связи с этим женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска. Обострение очаговой инфекции, острые респираторные заболевания у беременных с ревматическими пороками сердца могут способствовать обострению ревматизма.

В последнее время для диагностики активного ревматизма у беременных и родильниц применяют цитологический и иммунофлюоресцентный методы, обладающие высокой диагностической ценностью. Особенно это относится ко второму методу, основанному на определении антител против стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непрямой иммунофлюорестенции .

Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед затем срокам от 20 до 32 нед и послеродовому периоду. Течение ревматизма во время беременности можно связать с колебаниями экскреции кортикостероиднных гормонов_ До 14-й недели экскреция кортикостероидов находится обычно на низком уровне. с 14.й по 28-ю неделю она увеличивается примерно в 10 раз_ а на 38-40-й неделе возрастает примерно в 20 раз и возвращается к исходному уровню на 5-6-й день послеродового периода. Поэтому профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать к критическим срокам.

Особо следует выделить церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи. развитие психозов. гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного мозга. При этой форме ревматизма наблюдается высокая летальность. достигающая 20-25%.

Возникновение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно_ и в ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение_ В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с последующей противорецидивной терапией. Выбор акушерской тактики у беременных с ревматическими пороками сердца зависит от функционального состояния сердечнососудистой системы. При беременности система кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода.

Гемодинамические сдвиги закономерно развивающиеся при физиологической беременности могут привести к сердечной недостаточности.

Митральный стеноз

Интенсивность сердечной деятельности у беременных возрастает с 12_13 нед и достигает максимума к 20- 30-й неделе.

Примерно у 85о% ЭТИХ больных отмечаются признаки сердечной недостаточности. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать именно с 12-20-й недели беременности. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через 2 нед после родов. больных митральным стенозом во время беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию. возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родоразрешения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает _пировать отек легких. Наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода в таких случаях является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3 вариантах. Первый вариант: производится искусственный аборт и затем митральная комиссуротомия (после первой менструации) ; через 5-6 мес. после успешной операции на сердце можно допустить повторную беременность. Второй вариант_ производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся медикаментозном отеке легких) , но лучше на 24_32-й неделе, когда опасность спонтанного прерывания беременности как реакция на хирургическую травму меньше (вследствие достаточной релаксации матки) . Третий вариант; производится кесарево сечение на 30 -40-й неделе беременности при достаточной зрелости плода) и одноэтапно (после родоразрешения) - митральная комиссуротомия. Операция митральной комиссуротомии во время беременности оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана н большей податливости к разъединению подклапанных спаек.

Митральная недостаточность

Беременность при этой патологии протекает значительно легче. Обычно заканчивается спонтанными родами. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется тяжелая нефропатия с торпидным течением. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности в этих случаях малоэффективна, поэтому применяют или прерывание беременности в ранние сроки искусственный аборт, малое кесарево сечение) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порока сердца. В нашей стране имеется опыт имплантации шарикового протеза и аллотрансплантата у больных с декомпеисироваиной митральной недостаточностью во время беременности.

Даже таким больным после прерывания беременности вагинальным путем рекомендуют применение внутриматочной спирали, а при абдоминальном способе производят стерилизацию.

Аортальный стеноз

Среди приобретенных пороков сердца у беременных это заболевание заслуживает внимания. Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки. В случаях тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беременности решается после операции. Аортальная недостаточность по сравнению с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым. у больных с аортальными пороками сердца беременность н роды через естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения_ Во втором периоде родов в целях снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано выключение потуг с помощью наложения акушерских щипцов. При симптомах сердечной недостаточности беременность следует считать недопустимой Возникшая беременность подлежит прерыванию_ Если же беременность достигла большого срока. наиболее рациональным является досрочное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.

Нарушения ритма и проводимости сердца также имеют значение в прогнозе беременности и родов, следует иметь в виду, что сама по себе беременность может быть причиной появления аритмий. Так, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных могут наблюдаться без каких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18,3% беременных_ Присоединение позднего токсикоза в еще большей степени способствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности существенного влияния не оказывают. Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности, при этом имеет значение способ ее прерывания. Кесарево сечение для этих больных представляет большую опасность. чем родоразрешение через естественные родовые пути, из-за возможной тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Напротив, нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того_ у этих больных беременность, как правило. вызывает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса - Стокса - Морганьи. Лишь при очень редком пульсе - 35 и менее в 1 мин - во втором периоде родов в целях ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения акушерских щипцов_ При выборе антиаритмических препаратов для беременных необходимо учитывать также отрицательное действие некоторых из них (хинидин, новокаинамид, атропина сульфат и др.) на возбудимость матки и состояние плода.

Проляпс митрального клапана

Пролапс митрального клапана - это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Легкая степень пролабирования устанавливается с помощью эхокардиографии. Выраженный синдром пролапса митрального клапана диагностируется на основан,и клинических данных и фонокардиографии В зависимости от степени пролабирования створок развивается та или иная степень недостаточности замыкательной функции митрального клапана с регургитацией крови в полость левого предсердия. Клинические проявления этой патологии очень разнообразны - от бессимптомного течения до выраженной клинической картины. Наиболее выраженные симптомы отмечаются у больных с пролабированием обеих створок митрального клапана.

В настоящее время впервые изучено течение данного синдрома в сочетании с беременностью установлено, что нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а следовательно, н нерезко выраженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 нед после родов. Это можно объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

Тактика ведения родов такая же, как о при физиологической беременности. резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги во время родов необходимо выключать путем наложения акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии (слабость родовой деятельности и длительные, крупный плод6 резкое напряжение при потугах и др.) родоразрешению с помощью кесарева сечения.

Миокардиты различной этиологии у беременных наблюдаются относительно редко. Среди них чаще встречаются постинфекционные миокардиты, которые протекают относительно легко и у беременных иногда принимают длительное течение, могут сопровождаться стойкой экстрасистолией. Сами миокардиты при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ряде случаев поддаются лечению, и беременность может закончиться родами (чаше преждевременными) . Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией. то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности (производят искусственный аборт до 12 нед в поздние сроки - кесарево сечение (малое или досрочное) .

Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В последние годы у беременных чаше стал выявляться идиопатический субаортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неизвестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может наступить резкое ухудшение состояния_ возможна даже смерть после родов. Но. несмотря на это. при незначительной и умеренной обструкции, при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно.

Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный. поэтому повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого течения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо от ее сроков.

Гипертоническая болезнь

Беременность в сочетании с гипертонической болезнью встречается в 1-3о% случаев. Только при легкой форме гипертонической болезни_ когда гипертензия нерезко выражена и непостоянна, при отсутствии органических изменений в сердце т. е. при 1 стадии развития болезни, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении артериального давления (11А стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болении. _ больных с 111 стадией заболевания способность к зачатию резко снижается_ а если беременность все же наступает, то_ как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Течение гипертонической болении во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных 1-11А стадией заболевания на 15_16.й неделе беременности артериальное давление снижается (часто до нормальных показателей) _ что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же 11Б стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 нед давление повышается у всех больных и при 1 и 11А, и 11 Б стадиях, На этом фоне часто (в 50% ) присоединяется поздний токсикоз.

В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ н кислорода. что создает задержку развития плода. у каждой 4_5.й больной наблюдается гипотрофия плода_ Частота внутриутробной гибели плода достигает 4,1 о%. этих больных также имеется большая угроза возникновения преждевременной отслойки нормально прикреплений плаценты. Преждевременное прерывание беременности (самопроизвольное и оперативное) составляет 23% .

Во время родов может развиться гипертонический криз с кровоизлиянием в различные органы и в мозг. Нефропатия часто переходит в эклампсию.

Поэтому своевременная диагностика гипертонической болезни у беременных является наилучшей профилактикой перечисленных заболеваний. Это возможно осуществить при следующих условиях: ранней обращаемости в женскую консультацию, осмотре больной терапевтом с обращением внимания на все подробности анамнеза заболевания (начало_ течение_ осложнения н т. д.) ; измерение АД, выполнении рентгеноскопии (для выяснения степени увеличения левого желудочка и аорты) . а также ЭКГ.

Акушерская тактика при гипертонической болезни: у тяжелобольных, страдающих стойкими формами заболевания (11 Б, 111 стадия) , производят прерывание беременности в ранние сроки (искусственный аборт с последующим введением в матку противозачаточной спирали) _ при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании иметь ребенка показана госпитализация. В стационаре для таких больных особенно важен хорошо поставленный лечебно-охранительный режим.

Важнейшим принципом современного л е ч е н и я гипертонической болезни является применение таких средств, гипотензивное действие которых осуществляется через разные звенья аппарата. регулирующего артериальное давление_ В связи с этим назначают препараты, воздействующие на вазомоторные центры гипоталамической области и продолговатого мозга дибазол, катапресан, клофелин) . Могут быть показаны блокаторы 6-адренергических рецепторов (нидерал, обзидан) . Наиболее сильное гипотензивное действие оказывают средства_ тормозящие проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев (гексоний. пентамин, пирилен и др.) .

Большое значение имеют также третья и четвертая группы средств.

уменьшающих миогенный тонус сосудов (папаверин. апрессин, антагонисты кальция: нифедипин или коринфар) , диуретики тиазидового ряда; фуросемид и антагонисты альдостерона (альдактон, верошпирон) . При этом диуретики назначают при отсутствии у беременной гиповолемии. Не исключается н магнезиальная терапия. особенно при расстройствах мозгового кровообращения. Наличие значительного числа гипотензивных средств, с помощью которых можно более или менее энергично снижать артериальное давление, обязывает врачей к правильному, строго обоснованному н максимально индивидуализированному их применению. Необходимо четко знать фармакодинамику имеющихся препаратов, их положительные и некоторые нежелательные воздействия на организм матери и плода. Кроме того, больным показаны гипохлоридная диета и ограничение жидкости до 800 мл в сутки. Эффективность медикаментозных средств можно усилить применением гипербаротерапии. Во время родов необходимо проведение анестезиологического пособия с применением атарактиков (тазепам) , спазмолитиков (паповерин) и наркотических средств (промедол) .

Если роды проводятся без управляемой гипотензии. то больная продолжает получать гипотензивную терапию (дибазол и папаверин внутримышечно) . Во втором периоде родов производят выключение потуг с помощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом фторотан) . Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии (тазовое предлежание у первородящей в возрасте 30 лет и старше, слабость родовой деятельности и др.) . Отдаленные результаты свидетельствуют о том, что после родов, особенно в случаях присоединения нефропатии, нередко заболевание прогрессирует.